Заголовок рубрики

Autem vel eum iriure dolor in hendrerit in vulputate velit esse molestie consequat, vel illum dolore eu feugiat nulla facilisis at vero eros et dolore feugait.

Архив рубрики Без рубрики

Гемостатическая терапия

Гемостатическая терапия необходима, на наш взгляд, всем новорожденным, перенесшим перинатальную гипоксию или получившим травму (особенно внутричерепную) во время родового акта. Нарушения гемостаза у детей указанных групп следует корригировать с момента рождения, уменьшая проницаемость сосудистой стенки и восполняя имеющийся у них (в отличие от здоровых новорожденных) истинный дефицит витамина К.
Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки применяют аскорбиновую кислоту, которая способствует синтезу гиалуроновой кислоты, стимуляции белко-восинтетической функции печени, увеличению активности цитохромов. При инфузионной терапии целесообразно внутривенно вводить аскорбиновую кислоту в дозе 100 мг в сутки, в дальнейшем — внутрь в течение раннего неонатального периода по 50 мг 3 раза в день в порошке, содержащем также 25 мг рутина, который облегчает транспорт и депонирование аскорбиновой кислоты и может уменьшать проницаемость сосудистой стенки. При добавлении в порошок 200 мг глюкозы улучшается всасывание витамина С в тонкой кишке (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1987).


Дефицит витамина К восполняют однократным его введением парентерально в первые часы жизни. При перинатальной гипоксии следует назначать профилактическую дозу-1 мг/кг в сутки (в виде 1% раствора викасола внутримышечно или внутривенно).


К заболеваниям, требующим проведения интенсивной терапии, а иногда и реанимационных   мероприятий, относится геморрагическая болезнь новорожденных, в патогенезе которой ведущее место принадлежит истинному дефициту витамина К. Клиническая картина данного заболевания чаще развивается на 2-4-е сутки жизни Наиболее характерные симптомы ее — мелена, кровотечения из пупочной раны, носовые кровотечения. Могут возникать внутричерепные кровоизлияния и кровоизлияния в надпочечники. У таких детей прогноз для жизни и выздоровления становится весьма серьезным.

Возникновение осложнений при лечении

Аскорбиновая кислота, кроме того, увеличивает синтез кортикостероидов, что необходимо новорожденным, перенесшим тяжелую гипоксию, лечение которых указанными средствами показано в течение всего раннего неонатального периода.


Для быстрой коррекции тканевой гипоксии целесообразно с момента рождения детей и на протяжении раннего неонатального периода применять раствор цитохрома-С (Н. П. Шабалов и др., 1980; Н. Е. Маргорина, 1982), который, как показывают данные Е. Я. Ливдане (1981), следует также широко использовать у недоношенных детей на втором этапе их выхаживания при лечении постгипоксических энцефалопатии и инфекционновоспалительных заболеваний. Препарат вводят внутривенно в виде 0,25% раствора по 4 мл 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.


Новорожденным (особенно недоношенным), перенесшим гипоксию, в связи с нарушением усвоения витамина Е при гипоксии, его участием в процессах тканевого дыхания (стимулирует синтез цитохрома), выраженным антиоксидантным эффектом назначают альфа-токоферол. Применение его показано при кислородотерапии, особенно недоношенным детям (И. В. Маркова, В. И. Калиничева, 1987). Вводят энтерально (в небольшом количестве молока) или парентерально в виде 5% раствора из расчета 10-15 мг в сутки. При тяжелых формах дыхательной недостаточности назначают большие дозы витамина Е (аналогичные таковым при лечении склеремы), так как он дает сурфактантсберегающий эффект.


Перинатальная гипоксия, как свидетельствуют данные литературы и наши исследования (Э. Д. Костин, 1978; Д. А. Ходов, 1981; Н. Rigatto, 1977), способствует нарушению центральных механизмов регуляции дыхания, что оправдывает применение у таких детей дыхательных аналептиков. Наиболее эффективен этимизол (Э. Д. Костин и др., 1972), который следует вводить парентерально из расчета 1 мг/кг на прием. Преимущество его перед другими дыхательными аналептиками заключается также в том, что он оказывает центральное действие и стимулирует синтез глюкокортикоидов, а по мнению Г. П. Поляковой (1975),-сурфактанта в легких. Последнее позволяет расширить показания к применению этимизола у недоношенных новорожденных. Учитывая многочисленные клинические наблюдения, проведенные нами, его можно широко рекомендовать в неонатологическую практику. Осложнений при лечении им мы не наблюдали.

Возникновение различных осложнений

Осложнений при проведении дегидратационной терапии не отмечено. Физиологическая потребность в жидкости восполнялась энтеральным введением молока и 5% раствора глюкозы.
Новорожденные, перенесшие тяжелую гипоксию, нуждаются в интенсивной терапии, начиная с первых минут жизни. Выбор соответствующего лечения требует анализа нарушений общего состояния, мозгового кровотока, внешнего дыхания.


Нарушения мозгового кровотока усугубляются гипоксическим поражением сосудодвигательного центра, расстройством нейрогенного контроля дыхания и метаболическими изменениями нервной ткани. В свою очередь, тяжелая гипоксия развивается на фоне выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и дыхания (А. М. Большакова, В. Б. Буракова, 1979).


Расстройства центрального кровообращения проявляются артериальной гипотонией, брадикардией в сочетании с низкой лабильностью сердечного ритма (А. В. Кустова, 1978; Р. Кего, 1974). Последняя, по данным экспериментальных исследований, свидетельствует об уменьшении минутного объема кровообращения.
Как показали результаты нашего исследования, систолическое давление в первые сутки жизни у детей, родившихся в состоянии тяжелой гипоксии, не превышало 50 мм рт. ст. (6,65 кПа), то есть было ниже, чем у здоровых детей и родившихся с легкой гипоксией, и на протяжении раннего неонатального периода повышалось медленнее, чем у последних По-видимому, это связано с менее высокой активностью симпато-адреналовой системы у детей, родившихся в тяжелой гипоксии (В. А. Таболин и др., 1975). Артериальную гипотензию в этих случаях следует рассматривать как проявление нарушений компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы.


Частота пульса у детей, родившихся в состоянии тяжелой гипоксии, не превышала 100 в 1 мин, то есть для них характерна брадикардия. После проведения реанимационных мероприятий пульс нормализовывался и был таким же, как у здоровых и детей, перенесших легкую гипоксию. Но в отличие от последних на 2-4-е сутки жизни он не изменялся, а к 5-м суткам учащался.

Исследование плазмы

Содержание натрия в плазме в эти же сроки жизни у доношенных и недоношенных увеличилось на 9%, а хлора у первых снизилось на 8%, у вторых — на 13%. В контрольной группе у доношенных количество натрия плазмы возросло на 1,6%, у недоношенных — на 3,2%, хлора снизилось — на 3,8% и 3,7% соответственно. В основной группе экскреция ионов натрия и хлора с мочой повысилась на 100% и 81% соответственно у доношенных и на 169% и 111%-у недоношенных; в контрольной группе экскреция ионов натрия — у доношенных на 46%, а у недоношенных — на 90%; изменения хлора оказались равными 74% и 70% соответственно.


Исследование молярности плазмы (так называемого «общего» осмотического давления, включающего в себя как эффективное осмотическое давление — за счет электролитов, так и неэффективное — за счет неэлектролитов) при длительной инфузионной терапии показало, что она повышается к 5-6-м суткам жизни и степень ее прироста у детей с данной патологией больше, чем у здоровых. В целом повышение оемолярности плазмы при разработанной нами длительной инфузионной терапии следует рассматривать как положительный признак, так как оно приводит к выходу избыточной жидкости из тканей в сосудистое русло, а на фоне увеличения экскреции осмотически активных веществ способствует повышению оемолярности мочи, улучшению функции почек и увеличению диуреза.


Со стороны белкового обмена как в основной, так и в контрольной группе под влиянием проводимых мероприятий повысилось содержание общего белка плазмы и снизился уровень мочевины, однако выраженность изменений, происходящих от первых до 5-6-х суток жизни, гораздо выше в основной группе. Так, у доношенных детей этой группы к 5-6-м суткам содержание общего белка плазмы повысилось на 22%, а мочевины крови снизилось на 25%, в контрольной группе — 5,3 % и 10,5% соответственно. У недоношенных детей основной группы количество общего белка плазмы возросло на 28%, контрольной-осталось без изменений; мочевина крови под влиянием инфузионной терапии снизилась на 27%, в контрольной группе — лишь на 12%.

Инфузионная терапия

При ингаляции щелочных аэрозолей возможна замена раствора натрия гидрокарбоната на минеральную воду «Боржоми» (В. А. Михельсон и др., 1980; Ю. Ф. Исаков и др., 1981).


А. Ф. Тур, Н. П. Шабалов (1979) при дыхательной недостаточности использовали аэрозоли следующего состава: 1) 2% раствор натрия гидрокарбоната 30,0, гидрокортизона 0,5 (25 мг), трипсина 0,03; при пневмониях добавляют 50 тыс. пенициллина на ингаляцию (объем на одну ингаляцию 3 мл, кратность — 2 раза в сутки); 2) 25% раствор глицерина (0,5 мл), 0,9% раствор натрия хлорида (1,5 мл), гепарин (100 ЕД/кг в сутки), стрептокиназа (500 ЕД) — при гиалиновых мембранах легких.


При применении лекарственных средств в дисперсном состоянии нужно предусматривать возможность их точной дозировки. Для расчета дозы лекарственного вещества па одну ингаляцию его возрастную дозировку следует умножить на коэффициент потерь, который для детей первого полугодия жизни равен 5 (Ю. Ф. Исаков и др., 1981).


Гелиозоли используют при возможной инактивации лекарственных средств в среде кислорода.
При осуществлении оксигеногелиозольной терапии для улучшения дренирования легких ребенок должен находиться на левом боку с подложенным под поясницу небольшим валиком, а при длительном ее применении его необходимо поворачивать каждые 10-15 мин на другой бок, одновременно выполняя массаж грудной клетки.


В зависимости от причины, обусловившей необходимость проведения инфузионной терапии, времени ее начала и предполагаемой длительности неонатологу следует выбрать метод инфузии, решить вопрос о количественном и качественном составе инфузионных сред, определить должную скорость внутривенного вливания. Выбор метода инфузии зависит также от технического оснащения отделения и квалификации сотрудников.

Способы разжижения мокроты

Разжижению мокроты хорошо способствуют парокислородные ингаляции. Необходимые ингредиенты заливают в аппарат Боброва, который подогревают на водяной бане до температуры смеси 80-90°С. Длина шланга от увлажнителя до больного должна быть около 40 см, а длительность ингаляции не превышать 10 мин, так как в противном случае возможно перегревание ребенка.


Опасность перегревания исключается при использовании инжекционного увлажнителя. Лечение проводят в кувезе или кислородной палатке, которую   заполняют аэрозольным туманом. Концентрация аэрозоля составляет 100-250 мг/л, влажность- 100%, величина частиц около 1 мкм (В. А. Михельсон и др., 1980).


При отсутствии эффекта от солее-щелочных и паровых ингаляций при наличии вязкой мокроты показано применение протеолитических ферментов: растворов террилитина 0,1%, панкреатина 0,3%, 10% раствора ацетилцистеина из расчета 3 мл на ингаляцию. Эти средства расщепляют белки слизи до полипептидов и аминокислот и оказывают противовоспалительное действие.


Аэрозоли с ферментами не следует назначать чаще двух раз в сутки и более 25 на курс, так как они могут вызвать некроз и метаплазию мерцательного эпителия (С. Ш. Шамсиев, Н. П. Шабалов, 1986). Предварительно проводят ингаляции щелочными аэрозолями.


В качестве добавок к аэрозольной основе используют глицерин (стабилизирует сурфактант), аскорбиновую кислоту (улучшает функцию мерцательного эпителия, разжижает мокроту), антибиотики (в концентрациях, не влияющих на функцию ресничек мерцательного эпителия), гормоны, фитонциды.


Г. Г. Жданов и соавт. (1978) рекомендуют для ингаляции сбор трав, в состав которого входят шалфей, чабрец, багульник, мать-и-мачеха в равных количествах (15 г сбора заваривают в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Использование зонда

Зонд используют также для энтерального введения питательных смесей, жидкости и молока.
ингаляция дисперсных лекарственных веществ при  инсуффляции кислорода и воздуха
Ингаляционная терапия показана новорожденным с патологией дыхательной системы, сопровождающейся дыхательной недостаточностью. Ее проводят для улучшения дренажной функции легких, разжижения патологического содержимого, уменьшения бронхоспазма, дополнительного введения лекарственных веществ (В. А. Михельсон и др., 1980). В литературе описаны попытки использования данного метода для заместительной терапии при заболеваниях, связанных с дефицитом сурфактанта (Т. Fujiwara et al., 1980; С. Morley et al., 1981).


Успех ингаляции зависит как от правильного выбора состава аэрозоля, так и от степени дисперсности лекарственных веществ, проникновение которых в дыхательные пути определяется величиной распыляемых частиц. Оптимальным методом аэрозольной терапии является использование ультразвуковых ингаляторов, которые позволяют распылять частицы диаметром 1 — 5 мкм. Столь высокодисперсные аэрозоли доставляют биологически активные вещества непосредственно в мелкие бронхи и альвеолы.


Ингаляцию новорожденным следует проводить в кувезах, кислородных палатках, а также можно использовать наголовные тенты. После окончания ингаляции необходима санация трахеобронхиального дерева.
В эффективности терапии .большое значение имеют как выбор основы аэрозоля, так и добавки к ней (С. Ш. Шамсиев, Н. П. Шабалов, 1986). По данным указанных авторов, при обильной жидкой мокроте следует применять в качестве основы изотонический раствор натрия гидрокарбоната (1,5%) или натрия хлорида. При скудной вязкой мокроте хороший эффект получают от использования 2% раствора натрия хлорида или 2% раствора натрия гидрокарбоната, обладающих гиперосмотическим свойством, усиливающих функцию клеток железистого и мерцательного эпителия, перистальтику бронхов, растворяющих муцин, с содержанием которого в мокроте связана ее вязкость.

Опасности и осложнения

Опасности и осложнения при этом связаны с увеличением давления в дыхательных путях, что может привести к пневмотораксу, пневмомедиастинуму, эмфиземе легких. Поэтому при стафилококковых поражениях легких показания к назначению этого метода лечения должны ставиться с осторожностью. При болезни гиалиновых мембран у новорожденных, по данным литературы, после его применения пневмоторакс развивается в 2 раза чаще, чем при обычном дыхании, в связи с растяжением более податливых участков легких. При лечении детей с данными заболеваниями нами это осложнение не наблюдалось. В то же время при создании положительного давления в дыхательных путях снижается частота развития бронхолегочной дисплазии у новорожденных с гиалиновыми мембранами.


При применении пластикового мешка или каркаса у новорожденных возможны раздувание желудка в результате попадания в него газовой смеси и отек мягких тканей головы из-за нарушения венозного оттока в области шеи. Для предупреждения этих осложнений нельзя производить чрезмерно жесткую фиксацию мешка на шее и лучше пользоваться поролоновой лентой, а также необходимо оставлять во время проведения лечения зонд в желудке.


Данный метод противопоказан новорожденным с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, особенно при дегидратации и гиповолемии, так как он может привести к значительному снижению сердечного выброса.
Необходимо рекомендовать его к более широкому применению при лечении дыхательной недостаточности у новорожденных. При наличии у ребенка самостоятельного дыхания создание положительного давления предпочтительней, чем искусственная вентиляция легких (которую вынуждены были ранее проводить при тяжелых нарушениях газообмена). Оно более физиологично, направлено на поддержание легочного газообмена и улучшение дыхательной функции. Искусственная вентиляция легких может быть предпочтительней только при гиперкапнии — РаС02 выше 8 кПа (бОммрт. ст), когда «вымывание» углекислоты невозможно при положительном давлении.

Давление в дыхательных путях

Аэродинамическое сопротивление у новорожденных с заболеваниями легких снижается в 1,5-2 раза, в то время как у детей, не имеющих легочной патологии, оно несколько возрастает.


Повышение давления в дыхательных путях практически не оказывает влияния на венозный возврат у детей с нормальным объемом циркулирующей крови. С уменьшением интерстициального отека при указанном способе интенсивной терапии значительно улучшается легочная перфузия и снижается гипертензия малого круга кровообращения.


Положительное давление в дыхательных путях может быть достигнуто различными способами. Способ, предложенный G. Gregory (1971), заключается в том, что к эндотрахеальной трубке, проведенной через нос, подключают четыреходовый коннектор, соединенный с резиновым мешком, в котором выходное отверстие перекрыто зажимом Мора. К коннектору подводят две трубки: одну-для притока кислородно-воздушной смеси, другую — для соединения с манометром и водным клапаном. Дыхательную смесь подают в систему через ротаметры наркозного аппарата. Для подачи кислорода может быть использован кислородно-ингаляционный прибор ДКП, обеспечивающий поступление только кислорода или с инжекционным подсосом воздуха. Тем самым можно создавать различные концентрации кислорода и воздуха.


Газовый поток должен в 3-4 раза превышать минутный объем дыхания ребенка с тем, чтобы предотвратить гиперкапнию. Регулируя зажимом Мора выход газа из мешка, устанавливают необходимое давление в дыхательных путях, контролируя его по манометру. Если давление в системе превышает установленное, то избыточный газ сбрасывается через водный клапан. Газовую смесь необходимо увлажнять и подогревать, так как она поступает к больному через интубационную трубку, минуя верхние дыхательные пути. Для этой цели могут быть использованы газовые увлажнители от аппаратов искусственного дыхания.
Этот метод обычно применяют у новорожденных, находящихся в тяжелом состоянии, которым необходимо положительное давление в дыхательных путях в течение длительного времени.

Диффузионная способность легких

Длительную инсуффляцию кислорода через маску в неонатологии применяют редко, так как дети во время нее становятся беспокойными, что значительно снижает эффект лечения.


Сравнительно новый и эффективный метод интенсивной терапии при дыхательной недостаточности — спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Этот метод получил распространение после работ G. Gregory (1971), в которых было показано, что умеренное раздувание легких значительно улучшает результаты лечения новорожденных детей с болезнью гиалиновых мембран.


Небольшое повышение внутрилегочного давления предотвращает экспираторное закрытие дыхательных путей, как бы физиологически компенсируя сниженное содержание в альвеолах сурфактанта. При этом расправляются гиповентилируемые и спавшиеся альвеолы, увеличиваются сниженная функциональная остаточная емкость и объем легких, улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения, снижается внутрилегочное венозно-артериальное шунтирование.


Диффузионная способность легких при повышенном внутрилегочном давлении возрастает главным образом за счет увеличения площади газообмена. В результате уменьшения интерстициального внутриальвеолярного отека облегчается диффузия газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Это приводит к снижению альвеолярно-капиллярного градиента кислорода и к возрастанию оксигенации артериальной крови. При неизмененной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси Ра02 увеличивается на 10-15%.


Применение спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях у новорожденных с тяжелой дыхательной недостаточностью способствует значительному уменьшению одышки и небольшому снижению минутного объема дыхания. При этом уровень в артериализованной крови остается неизмененным при исходной нормокапнии и несколько снижается при гиперкапнии, что, по-видимому, связано не только с расправлением ателектазированных альвеол, но и с некоторым перерастяжением функционирующих.